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心脏移植抗排斥反应及抗感染治疗 - -

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抗排斥反应及抗感染治疗

1、 心脏移植后的免疫抑制治疗包括那些？

    临床免疫药物学的发展大大地提高了心脏移植后长期生存率，使心脏移植在七十代以后得到了迅速广泛地开展。二十多年来经验的积累，使免疫抑制治疗更趋成熟，成为一般心脏移植外科医生均能掌握的手术后的处理方法，不再成为一门复杂的学科，反过来又进一步促进心脏移植在心血管外科中普及。免疫抑制剂在心脏移植中的药理作用主要是抑制淋巴细胞的增殖和分化，使受体对移植心脏所带来的外来抗原失去正常免疫应答反应，也即失去了排异反应。

2、心脏移植后的免疫抑制治疗用药原则

    1 、预防用药

    一旦外来心脏移植入体内，受体的免疫系统立即会出现对外来心脏的排异反应。由于受体免疫系统功能强弱不同，受体和供体的匹配也有差异，所以在决定心脏移植手术以后也即术前和在手术进行中及时给予一定剂量的免疫抑制剂，目的是尽可能减轻或延迟排异反应的早期发生，同时也是保证心脏移植手术本身早期成功的关键．预防用药和其它术前用药一样也是心脏移植的常规之一。

    2、 联合用药

    人类免疫系统和免疫机制均很复杂，联合用药的目的是药物作用於各免疫系统的特异性或非特异性细胞，同时作用于各免疫机制。使免疫系统的各个环节都能得到有效的抑制，最大限度的发挥免疫抑制剂作用。

    3、 适当选药

    和其它药物一样，各种免疫制剂均有不同的毒性反应，剂量不同毒性反应的轻重也不同。严重的毒性反应不仅损害其它的器官功能，甚至可以致命的。最佳剂量是指药物在其作用剂量内无毒性反应或最小毒性反应。同时还要适当选择不同的免疫抑制剂，使药物的毒性降低到最小的范围而起到最大的免疫抑制作用。个体的差异，排异反应的环节不同，也是适当选择最有效的免疫抑制剂的目的。

    4、早期用药

    排异反应一旦发生和发展立即会不同程度的损害心功能，所以要早期发现排异反应，并迅速投入免疫抑制剂，尽可能极早控制排异反应的发展和反应程度。如果心脏移植后病人怀疑有排异反应，即使作了心内膜活检也不能确定是否有排异反应或排异反应的程度，宁愿先使用免疫抑制剂，在继续用药的同时观察病情，采取不同的措施作排异反应的诊断，直至排异反应得到控制。

3、 免疫抑制剂包括那些？

    环孢素A (Cyclosporin A)

    环孢素A是目前被认为最好的最常用的也是最有效的一种免疫抑制剂。心脏移植后均选用此药并作为免疫抑制剂的维持量。环孢素A是一种环状多肽真菌类制剂，具选择性，可选择性地抑制T细胞功能，抑制其生成各种淋巴因子；抑制T和B淋巴细胞的增殖和分化，对抗原的耐受性增高。由于本品对骨髓没有毒性，所以可大剂量和长期使用。但主要的毒性是肾功能的损害，约占25%-75%。

    硫唑嘌呤 (Azathioprine,ATP)

    是细胞毒素抑制类的抗嘌呤制剂，在体内缓慢分解产生硫基嘌呤，抑制DNA合成，抑制Ｔ淋巴细胞的强度明显大于Ｂ淋巴细胞，不影响巨嗜细胞功能，常与环孢素A，泼尼松联合应用。其副作用是骨髓抑制，白细胞减少，粒细胞减少，血小板减少等副作用。

    糖皮质激素类

    用在心脏移植后免疫抑制治疗的糖皮质激素制剂多为人工合成制品，各类药物的免疫抑制作用大致相似，其免疫抑制效应主要是通过：①淋巴细胞毒，可以抑制淋巴细胞RNA，DNA及蛋白质的合成，使血液，胸腺，淋巴结，脾脏中的淋巴细胞消失，抑制细胞免疫反应和抗体的形成；②抑制组织的免疫反应损伤；③干扰单核巨噬细胞的吞噬作用。其主要的副作用和毒性是高血压，骨质疏松症，消化系统的溃疡出血等。常用的制剂有泼尼松(Prednison),乌巴松(Urbason)。

    抗体

    抗淋巴细胞抗体是从用人淋巴细胞免疫动物而获得的抗血清或免疫球蛋白。免疫原取自胸腺导管淋巴细胞的制品称抗淋巴细胞血清(ALS)或抗淋巴细胞球蛋白(ALG)；取自胸腺者称抗胸腺细胞血清(ATS)或抗胸腺球蛋白(ATG)。在心脏移植后常用的属此类制剂有
抗胸腺细胞球蛋白(Antithymocyte Globurin ATG)
是T细胞的特异性抗体，它的主要作用是针对性的破坏Ｔ淋巴细胞，抑制细胞免疫反应，对抗体的形成也有一定作用。使用后Ｔ细胞减少，其亚群比例发生变化，TH减少，TS增加。对细胞免疫介导的免疫状态有效，从1973年开始应用于临床心脏移植。不少学者认为ATG应用后可推迟第一次排异反应出现的时间，同时也可以减少排异反应出现的次数，对排异反应的发生有一定预防作用．同此临床上常规的使用方法为手术结束后即刻用药，在有怀疑排异反应时也立即使用本药。此制剂的主要副作用在于抑制免疫反应的同时，也抑制白细胞生成，暂时性加重血小板减少和粒细胞减少。因其是异种蛋白，可能有变态反应发生。

    OKT3单克隆抗体

    OKT3为高纯度的Ｔ淋巴细胞抗体。其抗原取自人类Ｔ淋巴细胞的Ｔ３抗原，与小鼠脾脏产生抗体的细胞在体外与小鼠骨髓瘤细胞相融合，再由经筛选而形成的杂交瘤细胞所分泌而来的单克隆抗体。OKT为单克隆抗体系列产品。系由人类Ｔ淋巴细胞中各种抗原成分所制成的小鼠杂交瘤细胞所分泌的针对人类Ｔ淋巴细胞各亚群表面抗原的单克隆抗体。其中OKT3为抗人类外周Ｔ淋巴细胞单克隆抗体；OKT4为抗人类辅助性Ｔ淋巴细胞和诱导性Ｔ淋巴细胞单克隆抗体；OKT6是人类胸腺细胞单克隆抗体；OKT8为抗人类抑制性和细胞毒性Ｔ细胞单克隆抗体。临床上治疗心脏移植后的排异反应的是OKT3，它能特异地作用于人类Ｔ淋巴细胞T3抗原识别结构，而对Ｂ细胞和其它巨噬细胞无任何直接作用。一旦注入体内作用发生快，对肝肾功能和造血系统无直接影响，对排异反应的预防作用在于体内的OKT3可以立即阻止抗体的抗原被受体免疫系统所辨认。因此，OKT3对排异反应的预防作用明显优于ATG。所以在一旦怀疑有排异反应时立即使用OKT3作预防和治疗用。副作用和ATG一样类似变态反应。

4、 抗菌素和抗真菌的治疗包括那些？

    考虑到病原菌的耐药性和医院内的交叉感染的可能性，心脏移植后的抗菌和抗真菌的治疗方案经常有变动。

    (一) 一般性的抗菌素预防
    心脏移植手术后要多从预防感染方面考虑。抗菌素使用的原则是要足够量，使用时间长，广谱或强有力的。病人在手术结束后立即先使用头孢替安(Cefotiam)静脉滴注。每日三次即每八小时一次，每次10毫克/公斤。连续使用三天或直到引流管拔除为止。

    (二) 抗菌素治疗
    治疗性的抗菌素应用根据不同情况分别使用不同的抗菌素。
    第一，首选双联抗菌素哌拉西林(Piperacillin)和妥布霉素(Tobramycin)此类病人微生物学细菌培养阴性但临床上有感染症状(体温升高，有感染性的血液动力学的变化)，生化实验室检查也有感染征象(巨嗜细胞阳性，白细胞增多合并左倾，血小板减少症)。
    第二，在使用两联抗菌素5到7天后感染症状无明显变化或反而加重立即改用三联抗菌素亚胺硫霉素(Imipenem)或环丙沙星(Ciprofloxacin)，妥布霉素(Tobramycin)，万古霉素(Vancomycin)。
    第三，在使用三联抗菌素一疗程之后，病人临床感染症状仍无改善，生化实验室持续阳性发现，则使用四联抗菌，它仍是上述三联抗菌素外再加两性霉素B(Amphotericin B)。
如果微生物学细菌培养阳性，按培养菌种敏感的抗菌素用药。

    (三) 抗真菌的预防
    口吸Amphomoronal悬液和吸入两性霉素B (Amphotericin B) 。
抗真菌的治疗性应用：在有以下的情况需要使用抗真菌药物治疗。血液念珠菌培养阳性，尽管在三联抗菌素的联合用药下，病人持续有临床感染症状，生化检查仍显示感染征象。伴唑念珠菌敏感试验阳性。对绪如克鲁氏，热带性，类秃发性各类念珠菌感染均静脉内注射Amphotericin B。

在AngelHeart中GlassHeart用的药应该就是这种抗免疫类药吧。。。不知道移植后的心脏能用多久。。。。。。。AH下集预告“彷徨的心”

- 作者： DanD 访问统计：　2005年10月23日, 星期日 18:05 加入博采